ＰＢＬアドバイザー／コーディネーター養成講座　申込フォーム

お申込内容　<必須>
全講座オンデマンドのみ2019年度までに修了未受講コマあり

申込者 氏名　<必須>

申込者 ふりがな　<必須>
　　

生年（西暦）　<必須>
　　
　＊感染症対策に関連し名簿作成のため通常時より詳細な情報をご記入いただきます。

ご所属　法人名　
　　

ご職業
　　

郵便番号　<必須>

都道府県　<必須>

市町村　<必須>

それ以降の住所　<必須>

電話番号（携帯可） <必須>

メールアドレス　<必須>

お支払方法 <必須>
クレジットカード決済銀行振込

領収書
不要必要（個人名）必要（法人名）
クレジットカード決済で領収書が必要な場合は上記からお知らせください。銀行振込の場合は発行しません。
1週間程度でＰＤＦ形式の領収書をメールに添付してお送りします。
経理上原本しか認められない場合はその旨通信欄にお書きください。

●養成講座参加申し込みと同時にご入会の方は選択してください。

会員区分 <同時入会の場合は必須>
賛助会員個人会員法人会員
入会履歴　<同時入会の場合は必須>
新規継続過去に入会

●アンケート
養成講座はどこで知りましたか？当研究所ホームページ当研究所メールマガジンtulipメーリングリストASAGAOメーリングリスト知人から聞いたその他

通信欄　
　　　　　受講にあたりぜひ一言ご記入ください。

ご記入いただきました情報は、講座・法人運営以外には使用いたしません。